살생물 제품 피해구제를 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

중앙환경분쟁조정피해구제위원회는 ｢생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률｣ 제48조의4 및 제48조의7, 제48조의8에 따른 살생물제품 피해 구제급여 지급 신청과 구제급여 지급과 관련하여 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

수집된 개인 정보는 안전하게 보관되며, 수집 목적 내에서만 이용됩니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 동의

개인정보 필수 항목	수집목적	보유기간
성명, 주소, 성별, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 계좌번호	살생물제품 피해구제 및 급여지급을 위한 신청 정보 관리	이용목적 완료 시 지체없이 파기

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부하실 경우 환경오염피해구제 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

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2. 민감정보의 수집 및 이용 동의

개인정보 항목	수집목적	보유기간
국민건강보험공단에서 조회하는 요양급여내역서, 요양(의료)비용 청구 명세서, 원내·외 처방 내역, 병원 의무기록물, 의료기관 영수증 및 세부내역, 기타 국가 및 지방자치단체가 제공하는 공공부조 및 사회서비스 수혜이력	살생물제품 피해구제 및 급여지급을 위한 신청 정보 관리	이용목적 완료 시 지체없이 파기

※ 민감정보 처리 법적근거 : ｢생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률｣ 시행령 제39조의3

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3. 고유식별정보의 수집 및 이용 동의

개인정보 항목	수집목적	보유기간
외국인 등록번호, 운전면허번호, 여권번호	살생물제품 피해 구제급여 해당 여부, 피해조사 및 구제급여 지급 결정 등을 위한 인적 사항, 피해사실의 확인 및 진료정보 조회, 타 법에 따른 지원금 수급여부 조회, 제도개선 관련 각종 연구용역, 설문조사, 구상권 행사, 손해배상 관련 정보(소송여부, 화해(재판외/재판상), 조정 등) 조회	이용목적 완료시까지

※ 고유식별정보처리 법적근거 : ｢생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률｣ 시행령 제39조의3

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4. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법」에 따라 설치된 관리위원회 및 전문위원회, 타 법에 따른 조회기관, 건강보험공단, 국민연금공단, 근로복지공단, 살생물제품 피해구제 관련 제도개선 및 원인제품조사 기관, 환경노출조사 기관, 건강피해조사 기관, 피해규모조사 기관, 살생물제품 피해조사 연구용역 기관	살생물 제품 피해구제 관련 조사·감정	성명, 주소, 성별, 전화번호, 휴대전화번호, 요양(의료)급여 내역, 요양(의료) 급여비용 청구명세서, 원내·외 처방내역, 의무기록물, 의료기관 영수증 및 세부내역, 질환정보	이용목적 완료 시 지체없이 파기

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5 민감정보의 제3자 제공 동의

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법」에 따라 설치된 관리위원회 및 전문위원에, 타 법에 따른 조회기관, 건강보험공단, 국민연금공단, 근로복지공단, 살생물제품 피해구제 관련 제도개선 및 원인제품조사 기관, 환경노출조사 기관, 건강피해조사 기관, 피해규모조사 기관, 살생물제품 피해조사 연구용역 기관	살생물 제품 피해구제 관련 조사·감정	진료정보, 건강정보	이용목적 완료 시 지체없이 파기

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6. 고유식별정보의 제3자 제공 동의

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법」에 따라 설치된 관리위원회 및 전문위원에, 타 법에 따른 조회기관, 건강보험공단, 국민연금공단, 근로복지공단, 살생물제품 피해구제 관련 제도개선 및 원인제품조사 기관, 환경노출조사 기관, 건강피해조사 기관, 피해규모조사 기관, 살생물제품 피해조사 연구용역 기관	살생물 제품 피해구제 관련 조사·감정	외국인 등록번호	이용목적 완료 시 지체없이 파기

※ 위의 고유식별정보의 제3자제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부하실 경우 환경오염피해구제 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

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7. 고유식별정보 처리 고지

■ 고유식별정보 수집 고지

개인정보 항목	수집목적	보유기간	처리근거
주민등록번호	살생물제품 피해 구제급여 해당 여부, 피해조사 및 구제급여 지급 결정 등을 위한 인적 사항, 피해사실의 확인 및 진료정보 조회, 타 법에 따른 지원금 수급여부 조회, 제도개선 관련 각종 연구용역, 설문조사, 구상권 행사, 손해배상 관련 정보(소송여부, 화해(재판외/재판상), 조정 등) 조회	이용목적 완료 시 지체없이 파기	｢생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률｣ 시행령 제34조 제4호, 「개인정보 보호법」제24조제1항제2호

■ 고유식별정보 제공 고지

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법」에 따라 설치된 관리위원회 및 전문위원에, 타 법에 따른 조회기관, 건강보험공단, 국민연금공단, 근로복지공단, 살생물제품 피해구제 관련 제도개선 및 원인제품조사 기관, 환경노출조사 기관, 건강피해조사 기관, 피해규모조사 기관, 살생물제품 피해조사 연구용역 기관	살생물 제품 피해구제 관련 조사·감정	주민등록번호	이용목적 완료 시 지체없이 파기

※ 고유식별정보처리 법적근거 : ｢생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률｣ 시행령 제39조의3

※ 「개인정보 보호법」제24조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 주민등록번호를 수집·이용합니다.

20    년     월     일

성명 :                    (서 명)

생년월일 :                       )

법정대리인 :                    (서 명)